این مقاله به سل خارج ریوی و نمونه‌هایی که در آنها به وجود میکروب سل پی برده شده است، اشاره می‌شود.

 

از سل بعنوان بیماری هزارچهره نام برده می‌شود، چراکه قادر است تقریبا در هر عضوی از بدن رشد کرده و گسترش یابد.
با توجه به شیوع قابل ملاحظه بیماری سل در جهان و همسایگی کشورمان با کشورهایی چون افغانستان، پاکستان و آذربایجان (که در هر 3کشورشاهد درصد بالای مبتلایان به بیماری سل می‌باشیم)، در دست داشتن اطلاعات و آمار دقیق درگیری اعضای مختلف وگوناگون بدن با این میکروب و همچنین توزیع سنی مبتلایان به سل، بطور قطع ما را در داشتن نگاهی دقیقتر و واقع‌بینانه تردر راستای تنظیم مدیریت بهداشتی-درمانی در ماجهه با این بیماری مهلک یاری خواهد رسانبد.

آزمایشگاه ظریفی با سابقه‌ای طولانی فعالیت در زمینه تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل (از سال 1346 تاکنون)، توانسته است سالانه تعداد زیادی از بیماران واقعی مسلول را (چه نمونه های ارسالی مشکوک به سل ارسال شده از بیمارستانها و چه آن‌دسته از بیمارانی که خود مستقیما به آزمایشگاه مراجعه می‌کنند) بنا به درخواست پزشکان معالج، از طریق آزمایشات روتین ( اسمیر و کشت) شناسائی نماید.
در همین راستا در سال 1387 نیز مطابق سنوات گذشته تعداد زیادی از نمونه‌های مشکوک به سل ریوی و خارج ریوی بیماران به آزمایشگاه ظریفی ارسال شد و آزمایشهای تشخیص سل (اسمیر و کشت) بر روی نمونه‌های آنها انجام شد. در این مقاله نتایج آزمایشگاهی بدست آمده (عمدتا درخصوص سل خارج ریوی) تقدیم حضورتان می‌گردد.

نتایج بدست آمده به شرح ذیل می‌باشند:

• آزمایشهای روتین تشخیص سل ( اسمیر و کشت) در سال 1387 بر روی 26 نوع مختلف از نمونه‌های خارج ریوی (متعلق به 639 بیمار مشکوک به سل بعمل آمد.
  از میان 639 بیمار مشکوک به سل فوق، 39 بیمار مبتلا به سل خارج ریوی تشخیص داده شدند (6.1%). درجدول زیر 9 نوع مختلف از نمونه‌های بیماران مذکور را مشاهده می‌کنید که در آنها باسیلهای اسید فست یافت شده است.

• توزیع سنی موارد مثبت سل خارج ریوی در دهه‌های سنی مختلف را در جدول ذیل مشاهده می‌کنید. لازم به ذکر است کوچکترین بیمار مسلول نوزادی 10 ماهه با نمونه ترشح زخم و مسن‌ترین بیمار مسلول 86 ساله با نمونه Gastric Lavage بوده است.

• درصد بیماران مرد 41% ومسلولین زن 51% بوده است.

 

نتیجه‌گیری:

1. اصولا و بطورکلی این میزان از مبتلایان به سل خارج ریوی (6.1%) قابل توجه می‌باشد.
2. بطورکلی تعداد موارد اسید فست مثبت نمونه‌های بیوپسی به نسبت تعداد سایر نمونه‌های خارج ریوی بیشتر بوده است.
   در 17 نوع از نمونه‌های خارج ریوی زیر، هیچ مورد مثبتی مشاهده و گزارش نشد:
   CSF, Blood, Semen, Pericardial Fluid, Bronchial Biopsy, Spinal Biopsy, Cyst Biopsy, Synovial Biopsy, Lipoma Biopsy, Bone Marrow Biopsy, Nasal Biopsy, Colon Biopsy, Bladder Biopsy, Peritoneal Biopsy, Fistula Biopsy, Ileum Biopsy
3. نهایتا اینکه تعداد موارد اسید فست مثبت نمونه‌های بیوپسی پلور(Pleural Biopsy) نسبت به تعداد نمونه‌های مایع پلور(Pleural Fluid) بیشتر بوده است

 

امید است این گزارش مورد توجه پزشکان و متخصصین درخصوص سل خارج ریوی قرار گرفته وبتوان گامی در جهت ریشه‌ کن کردن این بیمازی مهلک عفونی برداریم.

ارائه شده به نشریه 2هفته نامه عصرپزشکی، شماره132 نیمه اول آذر1389

عزیزاله رضائی، فرخنده ضیاء ظریفی، نگین رضائی- آزمایشگاه ظریفی

 

 

 

در این مقاله به تاریخچه آزمایشگاههای بهداشتی (ابتدا در جهان و سپس در ایران) پرداخنه می‌شود.

درخواست ایجاد و تاسیس آزمایشگاه‌های بهداشتی نه از طرف باکتریولوژیست‌ها بلکه از جانب اپیدمیولوژیست‌ها مطرح شده است. اسنوJohn Snow در دوران همه‌گیری وبای انگلستان نشان داد که این بیماری بوسیله آب آشامیدنی آلوده ایجاد می‌گردد. مشاهدات اپیدمیولوژی او آنچنان روشن و تصورات علمی او آنچنان دقیق بود که ۳۰ سال قبل از کشف عامل میکروبی وبا، اظهار داشت این بیماری به دلیل عاملی که در روده‌ها قرار دارد و از طریق تقسیم در داخل روده و ایجاد مسمومیت، حالت مخصوص وبایی را بوجود می‌آورد و آب بدن از طریق افزایش دفع مدفوع کاهش می‌یابد. این عامل مجدداً از طریق فاضلاب و یا آلوده شدن مواد غذایی، انگشت‌های آلوده بیماران و یا حشراتی که بیماری را از مدفوع وبایی منتقل می‌سازند همه‌گیر می‌شود. اینکه آب عامل چنین جنایت بزرگی می‌شود در طی اپیدمی وبا در سال ۱۸۵۴ در لندن با مطالعات اسنو به اثبات رسید.

ویلیام بود William Budd که در مناطق روستایی کار می‌کرد درباره تب تیفوئید به همان نتیجه‌ای رسید که اسنو درباره وبا رسیده بود. در سال ۱۸۵۹، دو پزشک نروژی ثابت کردند که اپیدمی اسهال آن منطقه به علت استفاده از شیر خام بوده است.

این پژوهش‌ها و دیگر مطالعات مشابه در کشورهای اروپایی سبب شد که آزمایشگاهی بطور اختصاصی برای تشخیص ناخالصی آب، شیر و حیوانات دریایی (مانند صدف) بوجود آید تا به کمک آن از گسترش اپیدمی‌ها جلوگیری شود. نخست داروسازان و شیمیدانان به این مطلب توجه کردند. آنان موفق شدند با انجام آزمایش‌هایی مواد عالی موجود در آب را (از این دید که دارای ریشه حیوانی هستند یا گیاهی) مشخص سازند.

پیدایش علم باکتریولوژی در اواخر قرن هجدهم و قرن نوزدهم و تاثیر کشفیات درخشان پاستور در فرانسه و کخ در آلمان راهگشای بزرگی در این موضوع گردید. کشف سرآلکساندرهوستون Sir Alexander Houston درباره اندازه‌گیری کمی میکروبی (که بنام اشرشیا کلی یا کلی باسیل نامیده شد) نشان داد که وجود این عامل، علامت آلوده شدن آب به فاضلاب و نشانه‌ای بر ناخالص بودن آن است. این کشف ثابت کرد: چنین آبی خطر بالقوه‌ای است، که سلامت آشامندگان آن را تهدید می‌کند. بکاربردن روش او بوسیله باکتریولوژیست‌ها موجب شد که آزمایشگاه‌هایی برای آزمایش دائمی آب، شیر و غالب مواد غذایی (در طی انتقال از مراکز تهیه و تولید به مصرف کنندگان) بوجود آید و بدین ترتیب باکتریولوژی بهداشتی، درکنار باکتریولوژی پزشکی جای خود را باز کند. بدین نحو بود که در سالهای پایانی قرن نوزدهم عوامل بیماریزای بسیاری از بیماریها کشف شد و سپس راههای سرایت بیماری معلوم گردید.

نقش آزمایشگاه‌های بهداشت روزبه‌روز گسترش یافت و دامنه آن تا بدان‌جا کشید که در بسیاری از کشورهای اروپایی و آمریکا آزمایشگاههای بهداشتی برای تشخیص بیماریهای عفونی، آزمایشهای سرم شناسی و شناسایی توکسینها نقش درجه اولی ایفا کرد و هرروز بیش از پیش بصورت جزء جدایی ناپذیر سازمان بهداشتی کشورها درآمد. رابطه بدون وقفه آزمایشگاه بهداشتی با بخشهای اپیدمیولوژی سازمانهای بهداشتی در کنترل و پیشگیری از شیوع بیماریها، این بخش پزشکی را برای همه کشورهای جهان بصورت یک نیاز دائمی و فوری درآورده است.

تاریخچه آزمایشگاههای بهداشتی در ایران

در کشور ما آزمایشگاه‌های بهداشتی با تشکیل “بنگاه بهداشت” (سال ۱۳۱۵) شکل سازمانی به خود گرفت. این موسسه که بعدها به نام “آزمایشگاه فنی” و در سال ۱۳۳۲ به نام “آزمایشگاه مرکزی بهداشت” نامیده شد، علاوه بر وظیفه بررسی‌های اپیدمیولوژی و کنترل سازندگان فروشندگان مواد غذایی (از نظر آلودگی به بیماری‌های عفونی) نقش اساسی در تربیت نیروی انسانی آزمایشگاهی که روز به روز نیاز به آن افزایش می‌یافت، همت گماشت و دوره‌های متعدد آموزشی با همکاری دانشکده پزشکی دانشگاه تهران و انستیتوی مالاریالوژی و انستیتو پاستور دایر کرد و صدها تکنسین و متصدی آزمایشگاهی تربیت کرد.

در سال ۱۳۴۲ در تشکیلات جدید وزارت بهداری “اداره کل آزمایشگاه‌ها” تاسیس گردید و برای نخستین بار به فعالیت‌های آزمایشگاهی مانند کنترل داروها، کنترل مواد غذایی-آرایشی، بهداشت محیط و آزمایش‌های پزشکی، همگی در یک واحد متمرکز گردیدند. هسته اصلی این سازمان آزمایشگاه رفرانس بود که در طی ۱۵ سال توانست بصورت یکی از مجهزترین و علمی‌ترین سازمان‌های آزمایشگاهی منطقه درآید. هدف آزمایشگاه رفرانس علاوه بر انجام تحقیقات آزمایشگاهی، بالا بردن استاندارد کیفیت آزمایشگاه‌ها، اجرای برنامه کنترل کیفی، اجرای برنامه‌های آموزشی و نیروی انسانی بوده است. این آزمایشگاه که به صورت یک مرکز تحقیقاتی مورد استفاده سازمان‌های بین‌المللی و منطقه‌ای قرار گرفت، با بخش‌های متعددی چون: میکروب شناسی، انتروباکتریاسه، کلرا، سل، ویرولوژی، ایمیونولوژی و سرولوژی، قارچ شناسی، انگل شناسی، آسیب شناسی، بیوشیمی و بروسلوز نقش عمده‌ای در پیش‌برد مسائل آزمایشگاهی پزشکی در کشور ایفا کرد و چندین دوره آموزشی با همکاری سازمان جهانی بهداشت برای کارکنان آزمایشگاه‌های منطقه مدیترانه شرقی تشکیل داد.

در طی سال‌های ۱۳۳۵ تا ۱۳۵۵ گسترش و فعالیت آزمایشگاه‌های بهداشتی در مراکز استان‌ها چشمگیر بود، طوریکه درمرکز تمام استان‌ها، آزمایشگاه‌های مرکزی بهداشت و در مرکز تمام شهرستان‌ها، آزمایشگاه‌های بهداشتی دایر شد. یکی از درخشان‌ترین فعالیت‌های اداره کل آزمایشگاه‌ها در توسعه آزمایشگاه‌های بهداشتی، گسترش شبکه آزمایشگاهی در مناطق محروم و روستایی کشور بوده است. در سال ۱۳۵۳ درسطح کشور 400 واحد آزمایشگاهی در دورافتاده‌ترین نقاط مملکت دایر شد و با تربیت نیروی انسانی کارآمد برای این آزمایشگاه‌ها خدمات بهداشتی آزمایشگاهی در دسترس مردم روستا قرار داده شد.

گفتنی است که به موازات پیشرفت آزمایشگاه‌های بهداشتی و تحقیقاتی در دانشکده‌های پزشکی و انستیتوهای تحقیقاتی کشور، آزمایشگاه‌های پزشکی گسترشی بسیار چشمگیر پیدا کرد. آزمایشگاه‌های متعدد تحقیقاتی در بیمارستان‌ها و دانشکده‌های تهران و شهرستان‌ها، آزمایشگاه‌های انستیتو تحقیقات بهداشتی و دانشکده بهداشت هریک به نوبه خود در بالا بردن سطح دانش آزمایشگاهی پزشکی کشور قدم‌های بسیار موئثری برداشتند.

هم اکنون افزون بر آزمایشگاه‌های دولتی یا وابسته به نیروهای انتظامی، بخش خصوصی نیز در همه شهرهای کشور دارای آزمایشگاه‌هایی است که غالب متصدیان و گردانندگان آن را همکاران متخصص علوم آزمایشگاهی در رشته‌های مختلف تشکیل می‌دهند

منبع: کتاب مدیریت آزمایشگاه پزشکی و بهداشتی، تالیف شادروان استاد فقید جناب آقای دکتر ابوالحسن ضیا ظریفی

 

مقدمه:

در کشور های در حال توسعه، خصوصا” در کشور ما که در شرایط خاص تحریمی بسر می برد بمنظور استمرار فعالیت تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل ، بسیار ضرورت دارد تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل از طریق انجام آزمایش های روتین اسمیر مستقیم و کشت که ملزومات و تجهیزات مورد نیاز آن نسبت به سایر روش های تشخیص آزمایشگاهی در دسترس می باشد صورت گیرد، چرا که متاسفانه بدلیل منع ورود تجهیزات و ملزومات پیشرفته، حتی ملزومات پزشکی و کیت های مورد نیاز به کشور باعث گردیده است امکان ارائه خدمات تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل با روشهای جدید بطور مداوم وجود نداشته باشد.

تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل از طریق آزمایش های روتین، خصوصا” آزمایش کاربردی اسمیر مستقیم ، همچنان مورد توجه و توصیه WHO بوده و در صورت امکان ارتقاء میزان حساسیت آن به بالاترین سطح( 80% ) به همراه آزمایش Gold Standard کشت، کارآمدترین روش تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل تلقی می گردد.

میزان حساسیت آزمایش اسمیر مستقیم که در واقع معیار تشخیص و شناسایی بیماران اسید فست مثبت واقعی می باشد، مطابق مطالعات انجام شده بین 20 الی 80 درصد می باشد، خوشبختانه آزمایش اسمیر مستقیم با اجرای کنترل کیفی های مستمر و نیز با اجرای فرآیند دقیق استانداردهای مربوطه قابلیت افزایش میزان حسایت آن به سطح 80% را دارا می باشد و از این طریق آزمایشگاهها قادر خواهند بود تعداد بیشتری از بیماران واقعی مبتلا به عفونت های مایکوباکتریومی را شناسایی نمایند.

جهت تبیین موضوع، یعنی امکان شناسایی 74% از بیماران واقعی مبتلا به عفونت های مایکوباکتریومی از طریق انجام آزمایش کاربردی اسمیر مستقیم، توجه اساتید و همکاران محترم را به خلاصه ای از نتایج آزمایش های تشخیص آزمایشگاهی بیماری سل، خصوصا” آزمایش اسمیر مستقیم جلب می نماید.

شرح موضوع:

بر روی 4510 نمونه ریوی و خارج ریوی متعلق به 2833 بیمار ارجاع شده به آزمایشگاه ظریفی، آزمایش های تشخیص سل ( اسمیر مستقیم و کشت) بعمل آمد که از میان بیماران مشکوک به سل، تعداد 189 بیمار ( 7/6% ) اسید فست مثبت یا بعبارتی مبتلا به عفونت های مایکوباکتریومی تشخیص داده شد.

خلاصه نتایج آزمایش ها، بویژه نتایج آزمایش اسمیر مستقیم بشرح ذیل می باشد.

تعداد بیماران اسید فست مثبت که فقط از طریق انجام آزمایش اسمیر مستقیم ظرف مدت 24 ساعت تشخیص داده شد، 151 بیمار( 3/5% ) بوده اند.
42 بیمار( 5/1% ) از بیمارانیکه نتیجه آزمایش اسمیرمستقیم نمونه های آنها بعلت اینکه تعداد باسیل های اسید فست در یک میلی لیتر از نمونه آنها کمتر از 5000 باسیل بوده، منفی تشخیص داده شد، ولی نتایج آزمایش کشت نمونه های این بیماران پس از انجام فرآیند آزمایش کشت از نظر وجود باسیل های اسید فست در کلنی های رویت شده، مثبت تشخیص داده شد.

نکات قابل توجه عبارتند از:

1.  میزان حساسیت آزمایش اسمیرمستقیم 74% بوده که در واقع درصد بیماران اسیدفست مثبت شناسایی شده واقعی مربوط به عفونت های مایکوباکتریومی را نشان می دهد، و بقیه بیماران اسید فست مثبت شناسایی شده که از طریق انجام فرآیند آزمایش کشت تشخیص داده شده اند 26% بوده است.
   توضیحات لازم جهت محاسبه میزان حساسیت آزمایش اسمیر مستیم:
   جهت محاسبه و دست یابی به میزان حساسیت آزمایش اسمیر مستقیم به دو آیتم از نتایج آزمایش های انجام شده نیاز می باشد، نتایج آزمایش های بیمارانیکه هر دو آزمایش اسمیر مستقیم و کشت آنها از نظر وجود باسیل های اسید فست مثبت بوده است، این آیتم از میان 189 بیمار شناسایی شده اسید فست مثبت، 120 بیمار بوده است و آیتم دیگر مربوط به نتایج آزمایش بیمارانیکه نتایج آزمایش اسمیر مستقیم آنها مثبت ولی نتیجه آزمایش های کشت آنها منفی بوده است، این آیتم نیز 42 بیمار بوده است
   میزان حسایت اسمیر مستقیم=(مثبت دو هر کشت و اسمیر )/(مثبت دو هر کشت و اسمیر +مثبت کشت و منفی اسمیر) = 120/(120+42) = 120/162 = 74%
2. از میان 378 بیماری که از نظر تشخیص بیماری های قارچی درخواست انجام آزمایش های اسمیرمستقیم و کشت بر روی نمونه ها داشته اند، پس از انجام آزمایش ها در 36 نمونه ( 5/9% )، قارچ آسپرژیلوس تشخیص داده شد که اغلب آنها از نوع فومیگاتوس بوده است.
3. در 174 نمونه بیمار نیز قارچ کاندیدا شناسایی و گزارش گردیده است.
4. برای 38 نمونه بیمار هم درخواست آزمایش بررسی از نظر نوکاردیا شده بود که در 3 نمونه( 9/7% )، نوکاردیا تشخیص و گزارش گردید.

نتیجه گیری:

همانطور که ملاحظه فرمودید 74% از بیماران اسید فست مثبت مبتلا به عفونت های مایکوباکتریایی از طرق انجام آزمایش کاربردی اسمیر مستقیم قابل تشخیص و شناسایی می باشند.

مقاله ارائه شده به ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

عزیزاله رضائی مدیر آزمایشگاه ظریفی

وب سایت : www.zarifilab.ir